____________________________________________________________________________
受托人的意见
____________________________________________________________________________
在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 07-0017 - 2008年6月25日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
申诉人收到他儿子学校的一封信, 通知他，他儿子的免疫接种表格要么过期了，要么没有存档. 信中指示申诉人与他儿子的医生核实是否应进行免疫接种，并寄一份新的, 更新后的免疫表格寄给学校, 没有这个证明申诉人的儿子就不能返回课堂. 医生给孩子打了三次疫苗. 被投诉人否认接种疫苗的费用为雇主福利计划下未包括的费用.
争端
被投诉人是否应支付投诉人儿子接种三次疫苗的费用?
双方立场
申诉人的立场:接种疫苗是由一名医生按照疾病控制中心的指导方针进行的，他确定所有三种免疫接种都是必要的.
被告方立场:被告方同意支付破伤风费用, 白喉, 和百日咳(TDAP)疫苗接种没有先例，但坚持认为疫苗接种属于雇主福利计划的一般排除范围.
相关的规定
第三条福利待遇
…承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害是合理和必要的，并以适当的护理水平提供的服务, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 本条中所述的益处须经任何预认证, 处方药处方(PDP)要求, 第四条规定的其他利用审查要求. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 和相应的, 而福利金则受规定的限额限制, 本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. (3)(o)雇主福利计划的相关部分规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(o) 初级医疗——杂项
1. 为新生儿的照料和6岁以前儿童的常规医疗护理提供补助.
2. 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 以及其他必要的筛查和诊断程序.
3. 如果医生证明有医疗需要，则提供体检津贴. “医疗上的必要”是指受益人(i)患有正在接受医生治疗的现有疾病, (ii)年满55岁, (iii)正在接受妇科医生的年度或半年度例行检查，或(iv)正在接受专科医生规定的常规检查，作为该专科医生对医疗状况护理的一部分.
第三条. A. (11) (a) 5. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
5. 当地卫生机构提供的免疫接种.
讨论
日期为10月11日的信, 2007, 是申诉人儿子的学校寄给他的吗, 通知他，他儿子的免疫接种记录不是最新的，必须提交最新的免疫接种记录，他儿子才能在高中最后一年返回学校. 11月12日, 2007, 申诉人的儿子在一家私人集体诊所接受了一名医生的免疫接种. 接种的疫苗为TDAP、Menactra和乙肝疫苗.
被调查者否认所有疫苗接种费用为未涵盖费用. 医生提交的一封信说，给病人接种了上学所需的疫苗"，还接种了脑膜炎和肝炎疫苗，因为他确实计划上大学.信中还指出，根据疾病预防控制中心针对这个年龄段儿童的指导方针和大学入学协议，这些都是推荐的疫苗接种.
申诉人儿子上学的国家没有要求对乙型肝炎或脑膜炎进行免疫接种. 如果以前的TDAP疫苗接种时间超过5年，则需要接种TDAP. 学校遵循国家关于免疫要求的指导方针. 根据免疫记录, 申诉人的儿子最后一次接种百白破疫苗是在1996年8月. 因此，国家准则要求申诉人的儿子接种百白破疫苗.
被告同意在没有建立先例的情况下支付TDAP疫苗的费用，但坚持认为其他疫苗接种被适当地拒绝引用第三条. A. (11) (a)(5)，不包括地方卫生机构提供的免疫接种. 答辩人认为，如果在当地卫生机构可以接种疫苗, 受益人应从该卫生机构领取. 对这项规定的解释见第88-371条，该条规定:
这一规定历来被解释为，如果当地卫生机构实际上免费或减价提供了免疫接种，则不支付福利, 以避免为这项服务支付不必要的费用.
有争议的疫苗接种是在一家私人集体诊所进行的，而不是在当地的卫生机构. 因此，上述规定不适用于本案. 另外, 经当地卫生机构确认，正在考虑的疫苗接种不是由当地卫生机构免费提供的.
被告还引用了第三条. A. (3)(o) (1)-(3), 哪些概述了在哪些情况下，常规医疗和免疫接种是包括在福利范围内的. 第三条. A. (三)第(六)项第(一)项是指对新生儿和六岁以下儿童的常规医疗护理，不适用于本条
情况下. 第三条. A. 第(3)(o)(3)款规定，在医学上认为有必要时，可对55岁以上的成年人进行体格检查，但不适用于本案. 第三条. A. (3)第(o)款第(2)款规定在医学上认为必要时进行免疫接种和其他程序.
养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了本案的事实，认为所涉疫苗接种符合雇主福利计划第三条概述的医疗必要性要求，因为这符合疾病预防控制中心对该年龄组儿童提出的建议.
受托人的意见
被投诉人负责根据雇主福利计划为申诉人的儿子接种疫苗提供健康福利.