受托人的意见
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号.

在再保险

员工
雇主(保险公司)1979年10月17日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据1950年美国联合九名工人福利计划和信托的第九条并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关支付颞下颌关节功能障碍治疗费用的争议的事实和情况, 由一名正畸医生提供，并在此发表他们对此事的意见.

背景事实

申诉人是有资格享受雇主计划健康福利的在职矿工的配偶. 雇员的配偶在抱怨头痛后接受了两名医生的检查, 窦, 颈肩疼痛持续1年半. 经检查和评估，两位医生诊断患者患有颅颌系统功能障碍并伴有颞下颌关节骨关节病. 诊断后，这些医生将患者转介给专科医生D.M.B. 治疗. 医生用矫形器(夹板)治疗病人，使她的咬合重新定向. 医生向保险公司收取为病人提供服务的费用. 保险公司拒绝支付索赔，理由是这是牙科服务，因此不包括在保险范围内.

争议问题

雇员要求保险公司承担医生治疗的全部费用，扣除适用的共付费用，理由是诊断和手术都是骨科性质的，而不是牙科服务.

各方立场

投诉人:保险公司负责支付医疗服务的全部费用，但不包括适用的共付费用.

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保险公司不负责赔偿，因为这是牙科服务.

适用法规第III条A(3)(m)款专科护理规定:

"如果治疗属于专科医疗权限范围内的疾病或伤害，由专科医生开出或实施的治疗将提供津贴.”

进一步, 第三条, Section A(10)(a)19 lists Dental Services as a general exclusion; further, 第三条, 第A(3)(e)条口腔外科规定:

“牙科服务不提供福利, 然而, 经受托人同意, 提供以下福利:

由牙科医生或普通外科医生进行的有限的口腔外科手术:o颌骨肿瘤, 颌骨骨折，包括复位和固定
o面部骨骼骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术

讨论

保险计划的条款一般通过程序或诊断来确定保险范围. 只有在两种情况下，计划明确提到排除某些类型的护理提供者(脊医或自然疗法服务提供的服务以及任何没有合法行医执照的医生的服务), 手术, 或本协议规定的咨询(联邦或州法律要求或本协议特别规定的除外), 根据一般免责条款, 不包括牙科服务, 而不是牙医的服务. 计划设计的这一特点与专科护理下的规定相结合, 提供“福利” . . . 对于由专科医生开出或实施的治疗，如果治疗的疾病或伤害属于专科医生的医疗权限范围"，这表明，如果由在其权限范围内执业的牙医或口腔外科医生提供医疗条件，则可能是适当的.

关于颞下颌关节功能障碍是否是医学问题的问题, 似乎没有太多的争论. 我们医疗顾问的意见, 全国的同行评议委员会以及一些大型保险公司, 这种诊断和病症是作为骨科问题还是作为口腔骨科问题来治疗. 很明显

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从计划语言中，这个人寻求治疗T.M.J.D. 从内科医生或骨科医生那里得知，保险已经包括在内了. 如上所述, 计划中没有任何文字排除牙医本身提供这种治疗.

受托人的意见

受托人认为，对于颞下颌关节功能障碍的治疗，如果由持执照的医生或牙医进行，治疗属于该个人的专业医疗能力范围，则涵盖该治疗.