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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 1983年8月29日，81-291
Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.
根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇员是否有资格获得雇主医疗福利的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.
背景事实
1974年，该雇员的配偶被诊断患有脑退化. 她大约从1976年起就病残了. 1981年，在她的左乳房上发现了一个肿瘤并切除了. 8月9日, 1982, 该雇员的配偶住进布里斯托尔纪念医院，一直住到8月27日, 1982, 当她被转移到纪念堂时. 1982年11月7日，纪念馆停止作为医疗设施运作. 该雇员的妻子随后被送往布里斯托尔保健中心, 11月9日, 1982年，她一直呆在那里，直到1月30日去世, 1983. 她去世时63岁，没有资格参加联邦医疗保险计划.
布里斯托尔卫生保健中心在她入院时并没有参与医疗保险计划. 随后, 医疗保险将该设施认证为老年人和残疾人健康保险方案下的熟练护理设施，并于9月29日成立, 1982, 为其参与的生效日期.
在布里斯托尔健康中心期间，雇员的配偶需要进行鼻胃管喂养, 她左前后胸壁广泛病变的无菌敷料, 包括持续的皮肤护理和其他各种必要的任务，以维持卧床病人所有四肢严重挛缩. 她的主治医生和该机构的工作人员都表示，她需要熟练的护理.
相关的法规
雇主福利计划第III条第A (5)(A)(b)款规定:
(5) 熟练护理和延长护理单位
(a) 专业护理机构
经主治医生确定在持牌熟练护理机构*进行禁闭在医学上是必要的, 到无法从医疗保险或其他州或联邦计划中获得福利的程度, 福利包括:
1. 由注册护士提供或在其监督下的熟练护理;
2. 食宿;
3. 由该机构提供或安排的物理、职业及言语治疗;
4. 医务社会服务;
5. 药物, 某些免疫接种, 供应, 医院通常为照顾和治疗住院病人而提供的器具和设备;,
6. 医疗服务, 包括实习医生或住院医生在批准的, 医院开办的培训项目, as well as other diagnostic and therapeutic services provided by the hospital; and
7. 通常由熟练护理机构提供的其他保健服务.
本计划不支付下列护理机构的服务费用:
1. 未经国家法律、法规许可或者批准的;
2. 除非该服务是由持牌护理人员提供或在其直接监督下，并在医生的一般指导下，以达到医学上期望的结果.
除外责任:
电话,T.V., 广播, 游客的食物, 私人护理室(除非需要维持生命), 监护, 专业护理机构通常不提供的服务.
*参与的熟练护理机构仅限于获得联邦医疗保险许可和批准的熟练护理机构.
(b) 延长护理病房
津贴提供长达两周的专门医疗服务和由持证人员在长期护理病房进行的日常治疗. 在医疗上必要时，可提供较长时间的福利.
本计划不支付延长护理病房的服务费用，除非, 在医疗保险病人的情况下, 这种延长的护理必须事先得到医疗保险的批准.
除外责任:
1. 住院病人不负担的服务、药品或其他物品;
2. 监护.
各方立场
雇员职位:由于病人需要熟练的护理，雇主负责支付这些费用.
雇主职位:雇主不负责支付11月9日起在熟练护理机构发生的费用, 1982年至1月30日, 1983年，因为病人的监禁是为了“监护”,，这是第三条特别排除的, 福利计划第A(5)条.
讨论
根据第三条. A. (5)雇主的计划, 只有当病人被限制在医疗保险批准的熟练护理设施中时，才提供熟练护理的福利, 如果主治医生认为有必要进行熟练的护理, 如果病人需要的护理水平是熟练的. 特别不包括看管福利.
在这种情况下, 该设施于9月29日获得医疗保险认证, 1982, 因此在此期间获得了医疗保险的批准. 此外，病人的主治医生说她需要“熟练的护理”。. 唯一的问题是, 因此, 病人在此期间是否需要熟练的护理.
如果受益人有必要定期接受所需的服务，则认为所需的服务是“熟练的”, 每天, 如果, 从实际的角度来看, 这些服务只能在病人在专业护理机构住院期间提供, 而不是另一个地方. 这类服务包括Levine管胃切开术, or intravenous feedings; skin care for widespread skin disorders, extensive decubiti or extensive or weeping lesions; intravenous, 每日定期给予肌内或皮下药物和/或液体，每日频繁进行鼻咽或气管造口管吸痰.
根据提交给受托人的证据, 雇员的配偶需要鼻胃管喂养, 她左前后胸壁广泛病变的无菌敷料, 包括持续的皮肤护理和其他各种必要的任务，以维持卧床病人所有四肢严重挛缩. 该证据证明配偶需要雇主福利计划第III A(5)条所指的熟练护理.
妇女联盟保健和退休皇冠搏彩中心网站的医务人员同意医生的意见，并指出，有充分的证据证明有理由为熟练护理支付福利. 因此, 根据第三条A(5)款的要求, 病人将有资格获得熟练护理福利.
受托人的意见
受托人认为，雇主必须从11月9日起支付向雇员配偶提供的服务, 1982年(当时该设施是医疗保险批准的)至1月30日, 1983, 因为它们构成雇主计划第III A(5)条所指的熟练护理.