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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 81-455 - 1984年6月8日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一关于足病服务保健福利水平的争端的事实和情况. 他们在此就此事发表意见.

背景事实

雇员是有资格享受雇主福利计划规定的健康福利的在职矿工. 4月14日, 1983, 他受抚养的女儿在足科医生的办公室接受了矫正手术，以矫正双脚第五个脚趾的“错误”畸形，并修正先前手术的结果. 雇主拒绝支付与手术有关的费用.

问题或争议

雇主是否有责任支付雇员的受养人因门诊足部手术而产生的费用?

双方立场

雇员职位:雇主负责支付在足科医生办公室进行手术的费用.

雇主的立场:雇主不负责支付费用，因为该计划只对在医院进行的大足部手术提供保险. 雇主认为该手术构成“大手术”，并且, 因为手术不是在医院进行的, 因此不属于承保范围吗.

相关的规定

第三条A. (3) (n)雇主福利计划规定:

第三条:福利

A. 健康的好处

(3) 医生服务和其他初级保健

(n) 初级保健-足科医生服务

由合格的有执照的足病医生进行的小手术提供福利. 对脚的日常护理，如修剪指甲, 玉米的处理, 拇囊炎(包膜或骨手术除外)和老茧除外.

受保的小手术包括指甲内生手术及治疗扁平足的手术, 堕落的拱门, 弱的脚, 慢性足部疲劳或足部症状.

不提供由有执照的足病医生进行的大外科手术的福利, 除非该手术在医院进行.

讨论

根据第三条A款. (3)(n)雇主的福利计划, 由合格的有执照的足病医生进行的小手术提供福利. 不要求在医院进行小手术，也不要求事先获得计划管理人的批准.

雇员受抚养的女儿接受了手术，以纠正双脚第五个脚趾的“错误”畸形，并修改先前手术的结果. 这个手术是在门诊的基础上进行的足病医生在他的办公室. 雇主否认这一要求的理由是，这些程序构成了大手术.

养恤皇冠搏彩中心网站的医务人员和医师顾问审查了这一病例，确定这一手术一般被认为是小手术，可由足科医生在门诊进行. 所有的外科手术都不困难或危险. 这些手术基本上是对小问题的外科治疗.

因为这些程序是小手术，是为了治疗足部的症状性非常规疾病而进行的, 计划中有关足部服务的规定已得到满足.
包含在雇主提交的文件中, 受托人注意到致雇主的信函，其中承运人代表声称谈判者意图将足部服务作为拒绝承保的依据. 这种断言不仅不正确, 但是，一个不参与谈判过程的人要对调解人的意图发表意见，这是放肆的.

此外, 因为受托人没有收到要求的雇主福利计划副本, 他们无法确定谁已被指定为雇主计划管理人. 计划要求指定一名计划管理员. 在这种情况下，雇主的立场似乎是由雇主的顾问提供给受托人的. 受托人担心计划管理人的职责可能被委托给了似乎并未被指定为雇主计划管理人的个人. 在他们看来, 任何此类授权都不符合雇主及其雇员的最佳利益.

受托人的意见

雇主负责为雇员女儿在11月5日进行足部手术提供福利, 1983.