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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号:81-676 - 1986年3月25日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一根据雇主福利计划条款为牙科服务提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
1981年10月，该雇员的配偶在一场车祸中受伤. 11月1日, 1981, 她在医院急诊室就诊，主诉头痛和右颞下颌关节疼痛。. 颅骨和下颌骨的x光检查未发现异常. 治疗方案包括加热下颌、软性饮食和缓解疼痛所需的阿司匹林.
1983年11月，该雇员的配偶因头痛去看医生. 医生建议她动手术, 12月13日对她进行了检查的鼻喉科专家, 1983年和2月15日, 1984, 让她去找正畸医生检查她的下巴. 2月23日，正畸医生对她进行了检查, 1984年诊断TMJ功能障碍, 有迹象表明1981年的车祸可能是一个促成因素. 1984年4月26日开始正畸治疗.
问题或争议
雇主是否负责为雇员配偶提供的正畸服务提供福利?
各方立场
雇员职位:雇主负责为雇员的配偶因车祸而需要的正畸治疗提供福利.
雇主立场:雇主不负责提供
正畸服务的好处，因为它不清楚，他们需要作为事故的直接结果.
相关的规定
第三条. A. 1981年雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(e) 口腔外科
如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)颌骨骨折, 包括面骨复位和线系骨折，系带切除术仅与强直性咬合(舌系)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上必要且与口腔矫形问题有关时，才对口腔病变进行活检
第三条. A. 雇主福利计划第(11)(a)(19)条规定:
(11) 一般的除外
(a)除了计划中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
(19) 牙科服务.
Q&第81-88条规定:
主题: 口腔矫形手术
参考资料:1950年修订 & 1974年福利计划 & 信托皇冠搏彩中心网站,
第III条，第A (3) (e)和(m)以及A (11) (A) 19条
问题:
颞下颌关节功能障碍的治疗是否有益处?
答:
不需要，除非治疗涉及:
1. the use of corrective external orthopedic appliances; or
2. 矫正手术，特别是重新定位颞下颌关节.
如果任何一种治疗是由口腔外科医生进行的, 必须事先获得计划管理人的批准.
对于颞下颌关节的治疗，包括假牙的插入，不提供福利.
讨论
根据第三条. A. 1981年雇主福利计划的第(3)(e)条, 当医学上需要治疗口腔矫形问题时，为治疗TMJ功能障碍所需的服务提供福利. 根据Q&A 81-88, 只有当治疗涉及到使用矫正外矫形器或矫正手术来重新定位颞下颌关节时，TMJ的治疗才有益处. 第三条. A. 雇主福利计划的(11)(a)(19)项特别不包括牙科服务的福利.
在这种情况下，雇员的配偶被诊断为有颞下颌关节功能障碍. 捆扎工作于4月20日完成, 1984年，包括用牙带矫正咬伤. 由于带(或牙套)是正畸矫治用具，因此其安装将构成正畸或牙科治疗, 它们不属于1981年《官方网站》规定的承保福利.
受托人的意见
雇主不负责为雇员配偶提供的正畸服务提供福利.