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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-348——1987年2月18日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一关于为所谓双侧上眼睑成形术手术提供健康福利的争议的事实和情况, 根据雇主福利计划的条款.
背景事实
该雇员的配偶经其家庭医生诊断为上眼睑脂肪过多, 导致上眼睑突出，难以闭上眼睛. 家庭医生将雇员的配偶转介给一名整形外科医生，该医生诊断她患有上眼睑下垂(下垂)，损害了她的视力，并建议她对两个上眼睑进行眼睑整形手术. 雇员事先征求雇主对所建议的外科手术的批准. 雇主的医疗主任将雇员的配偶转介给咨询医师, 委员会认证的家庭医生, 用于考试和评价. 根据咨询医师的说法, the 员工’s spouse stated during the examination that she experienced feelings of heat and heaviness in her upper eyelids; however, 她没有表现出视觉症状，也没有睁眼和闭眼的问题，也没有表现出视力方面的抱怨. 咨询医生的结论是，建议的眼睑手术不是为了功能损伤，而是为了美容目的. 雇主的医疗主任得出的结论是，拟议的手术主要是为了美容，而不是为了纠正任何功能缺陷. 雇主决定不承担拟议的手术费用，因此在4月4日的电话交谈中通知了雇员, 1986, 4月9日又寄了一封信, 1986. 雇员的配偶于1986年4月7日进行了手术.
争端
雇主是否负责为雇员配偶的眼科手术提供健康福利?
双方立场
雇员的职位:雇主负责为雇员的配偶提供医疗保险，因为手术的目的是矫正视力障碍.
雇主的立场:雇主不负责雇员配偶的眼部手术，因为它是整容手术，因此不在保险范围内, 根据第三条. A. (3) (p) 9.
相关的规定
第三条. A. 《皇冠搏彩中心》(3)(p)部分规定:
(p) 未涵盖的服务
9. 整容手术, 除非是手术留下的疤痕，或者是为了纠正意外伤害或先天缺陷.
讨论
根据第三条. A. 雇主福利计划(3)(p) 9, 只有在矫正手术疤痕的情况下，整容手术才提供福利, 意外伤害的结果, 或者出生缺陷. 在事先审批过程中, 雇主确定, 基于其医疗主管和咨询医师的意见, 提议的手术本质上是美容手术.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了现有证据:主治整形外科医生关于对雇员配偶进行治疗和手术的陈述, 雇员配偶的家庭医生的报告以及雇主的医疗主任和咨询医生的声明. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问说，没有客观证据表明有必要进行这一程序, 因此, 它本质上是装饰性的.
员工在进行手术前要求事先批准，但被拒绝. 由于对雇员配偶进行的手术是美容性质的，不涉及手术疤痕或纠正意外伤害或出生缺陷的结果, 它不在雇主福利计划范围内.
受托人的意见
雇主不负责为雇员配偶的眼科手术提供医疗保险.