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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-363 - 1987年10月1日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan Trustee; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划条款提供胃绕道手术的福利.
背景事实
雇员的配偶要求雇主事先批准为拟议的胃旁路手术提供保险. 雇员配偶的医生说她身高5英尺5英寸″，体重288磅., 她还试图通过“体重观察者”减肥, 上衣, 水疗, 饮食, 药片, 照片, 催眠, 医疗, 肠旁路手术, 胃吻合器也没有成功. 他报告说她有边缘性高血压, 糖尿病, 心脏问题, 保水问题, 血液循环不良, 呼吸急促（气促）, 膝盖和脚有关节炎, 乏力, 抑郁和月经不规律. 医生建议做胃旁路手术.
雇主将雇员配偶的医疗记录送交专业的同行评审机构，以确定拟议的胃旁路手术在医疗上的必要性和适当性. 他们的反应表明，由于并发症，之前的肠旁路手术不得不取消，1984年进行的胃吻合器“拉伸”了,” rendering it ineffective; the Institute reported that the hospitalization for the gastric stapling was complicated by the patient’s failure to comply with medical advice. 除了, there was no documentation of medical problems secondary to obesity; the Institute’s reviewers were unable to find evidence of uncontrolled hypertension, 肺泡肺换气不足, 她有糖尿病或心脏问题.
基于同行评议组织对案例的评议, 以及雇员配偶的肠旁路手术和胃吻合器失败的并发症史, 雇主的医疗审查人员得出结论认为，不存在使这类手术在医学上必要的并发症，手术的适当性值得怀疑. 因此，雇主拒绝事先批准胃旁路手术.
争端
雇主是否负责为雇员配偶的胃绕道手术提供保险?
双方立场
雇员职位:雇主负责为雇员配偶的胃旁路手术提供保险，因为这是雇主福利计划下的承保福利.
雇主职位:雇主不负责为雇员配偶的胃旁路手术提供保险. 没有文件表明她符合该计划规定的病理性肥胖标准, 而且该程序的医疗必要性和适当性尚未确定.
相关的规定
雇主计划第三条的引言部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.
第三条. A. 雇主福利计划第(11)(a) 25条规定:
(11) 一般的除外
(a)除了《官方网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
25. 治疗肥胖的费用, 除了病态的, 病态形式的严重肥胖(200%或更多的理想体重)，事先获得计划管理者的批准.
讨论
雇主福利计划第三条导言指出，所涵盖的服务是治疗疾病的合理和必要的服务. 第三条. A. (11) (a)《官方网站》第25条不包括治疗肥胖症的保险，除非受益人患有肥胖症, 严重肥胖的病态形式, 并事先获得计划管理人的批准.
在这种情况下，覆盖率的两个要求都没有得到满足. 第一个, 毫无疑问，计划署长拒绝在有关的特殊情况下给予事先核准. 其次，不存在“病理性、病态形式的严重肥胖”的必要条件.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了案件，同意同行审查组织和雇主医疗审查工作人员的结论. 而雇员配偶的体重超过理想体重的200%，因此符合计划对严重肥胖的定义, 她没有表现出其他的医学并发症.g.(如高血压、糖尿病或心脏问题)，因此在医学上需要进行手术. 除了, 第三次手术干预的适当性值得怀疑, 因为之前的两次手术, 肠旁路手术和胃吻合术, were treatment failures; the intestinal bypass had to be released due to complications (e.g., 胃肠道出血和肾结石形成)和胃吻合器拉伸, 使其无效.
受托人的意见
雇主不负责为雇员配偶拟议的肥胖手术(胃旁路手术)提供福利.