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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-565——1988年4月20日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为护理服务提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
In 1980, 雇员受抚养的儿子在接受择期腭裂手术后恢复期间心脏骤停. 由此造成的缺氧脑损伤使他严重受损. 除了受伤后短暂的家庭护理, 他一直被送进精神病院. 他目前是医疗保险认证的熟练护理机构的熟练护理单位的居民.
雇员的儿子四肢瘫痪. 他不能用语言表达自己的意思. 他大小便失禁，通过胃造口管接受所有营养和药物治疗, 每个月都有变化. 护理人员提供包括洗澡在内的全套护理, 沙拉酱, 尿失禁护理, 胃造口管的喂养和护理, 每月更换胃切开术管, 进气和输出测量, 转弯和转移, 应用支撑和约束以及日常被动活动范围练习. 一名经过认证的物理治疗师监督锻炼计划. 养老院管理员说的, 根据医生和养老院医务人员的建议, 员工的儿子在白班和晚班都配有一名护士助理，以防止他的头部偏斜导致缺氧.
雇主已停止支付提供给雇员儿子的服务，因为这些服务不构成熟练护理. 它坚持认为，这些指控表明了监禁, 哪些是雇主福利计划特别排除的. 雇主表示，孩子的医生表示，如果父母愿意，孩子在家照顾是可行的，而且一些在家照顾的福利(例如.e. 护理、物理治疗和医生访问)在雇主福利计划下提供.
雇主声称，针对麻醉师和医院的诉讼导致了一笔数额可观的和解，这笔和解本应用于支付雇员儿子的医疗费用. 雇主也拒绝为雇员的儿子的照顾提供任何额外的福利，因为雇员拒绝按照第三条的要求签署代位协议. A. (10)(e)雇主福利计划.
争端
雇主是否有责任继续为雇员儿子在医疗保险认证的专业护理机构的专业护理单元的护理提供健康福利?
双方立场
雇员职位:雇主有责任继续为雇员儿子的护理提供健康福利，因为他需要熟练的护理.
答辩人的立场:雇主没有责任继续为雇员儿子的护理提供健康福利，因为他正在接受监护, 根据雇主福利计划的条款，哪些是特别排除在外的, 以及雇员拒绝执行代位协议, 根据雇主福利计划的要求.
相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划第(5)(a)及(b)条规定:
(5) 熟练护理和延长护理单位
(a) 专业护理机构
经主治医生确定在持牌熟练护理机构*进行禁闭在医学上是必要的, 到无法从医疗保险或其他州或联邦计划中获得福利的程度, 福利包括:
1. 由注册护士提供或在其监督下的熟练护理;
2. 食宿;
3. 物理, 职业, 吸入和言语治疗, 由设施提供或安排的;
4. 医务社会服务;
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*专业护理机构仅限于获得联邦医疗保险许可和批准的专业护理机构.
5. 药物, 免疫接种, 供应, 电器, 以及通常由该机构提供的照顾和治疗住院病人的设备;
6. 医疗服务, 包括实习医生或住院医生在批准的, 医院开办的培训项目, as well as other diagnostic 和 therapeutic services provided by the hospital; 和
7. 通常由熟练护理机构提供的其他保健服务.
本计划不支付下列护理机构的服务费用:
1. 未经国家法律、法规许可或者批准的;
2. 除非该服务是由持牌护理人员提供或在其直接监督下，并在医生的一般指导下，以达到医学上期望的结果.
除外责任:
电话,T.V., 广播, 游客的食物, 私人病房或私人护理(除非需要维持生命), 监护, 专业护理机构通常不提供的服务.
第三条. A. 雇主福利计划第(10)(e)条规定:
(e) 代位权
对于另一方有义务支付或其他保险单或其他医疗计划承保的医疗费用，本计划不承担主要责任. 承运人之间有什么争议, 计划须, 以下文第1和第2条为准, pay for such covered expenses but only as a convenience to the Beneficiary eligible for benefits under the Plan 和 only upon receipt of an appropriate indemnification or subrogation agreement; but the primary 和 ultimate responsibility for payment shall remain with the other party or carrier. 代表任何受益人支付利益的义务应满足以下条件:
1. 在该受益人采取一切必要或可取的步骤，向可能因此负有义务的任何第三方追讨其费用后, 和
2. 受益人执行计划管理人合理要求的文件, 包括, 但不限于, 转让:接受第三方付款的权利转让, 以保护和完善本计划从任何该等第三方获得报销的权利.
讨论
根据第三条. A. (5)(a)雇主福利计划, 只有在联邦医疗保险计划批准的有执照的熟练护理机构中，才能为在熟练护理机构中的护理提供福利, 如果病人需要熟练的护理. 监护的福利特别排除在外. 雇员的儿子所在的设施由医疗保险许可为熟练护理设施.
如果病人基本上每天都需要接受熟练的护理服务，那么将病人隔离在熟练的护理机构是合适的, 如果, 从实际的角度来看, 这些服务只能在病人在专业护理机构住院期间提供, 而不是另一个地方. 技术服务是指必须由下述人员提供的服务, 或在, 专业或技术人员的全面监督，以确保患者的安全并达到医学上期望的结果.
根据提交给受托人的证据, 雇员儿子的护理需要包括洗澡, 沙拉酱, 尿失禁护理, 胃造口管喂养, 进气和输出测量, 转弯和转移, 应用支撑和约束以及日常被动活动范围练习. 皇冠搏彩中心网站工作人员审查了在此争议中提交的信息，并建议雇员的儿子接受的服务不构成熟练护理. 唯一需要执业护士技能的服务是每月更换胃造口管. 其余的护理服务, 包括胃造口管喂养, 是否因为它们是为了满足日常生活和活动而具有监护性质, 虽然它们相当全面和耗时, 不需要训练有素的医务人员的日常注意. 工作人员还建议，在这种情况下，物理治疗服务处于维护状态, 而不是熟练, 该等服务并非基于雇员儿子的状况将在一段合理的时间内得到实质性改善的预期，也并非旨在设计安全有效的维护计划. 因为雇员的儿子每天既不需要也不接受技术服务, 雇主不负责继续为雇员儿子在专业护理机构的护理提供健康福利.
由于已确定雇主不负责为雇员儿子在专业护理机构的护理提供福利, 没有必要讨论是否应因雇员未根据第III条与雇主签订代位权协议而拒绝承保. A. (10)(e)雇主福利计划.
受托人的意见
雇主不负责继续证明