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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-630——1988年12月12日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供治疗颞下颌关节综合症的健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

牙医诊断该雇员的女儿右侧颞下颌关节盘移位，伴有肌痛和肌炎(肌肉疼痛)。. 牙医争辩说，这种情况本质上是矫形的，而不是正畸的, 它主要与颌骨和颞下颌关节有关. 他正在用下颌矫形复位器治疗雇员的女儿.

雇主审查颞下颌关节综合征索赔的标准程序包括让牙医顾问审查患者的研究模型和x光片. 医生办公室通知雇主的保险公司，没有拍摄x光片，也没有研究雇员女儿的口腔模型. 雇主的立场是，没有证明颞下颌关节治疗的医疗必要性的文件, 它不能为雇员女儿的治疗提供健康福利.

争端

雇主是否负责支付雇员女儿的颞下颌关节综合症治疗费用?

双方立场

乙方职位:乙方女儿颞下颌关节综合征的治疗费用由甲方支付.

雇主的立场:雇主不负责支付雇员女儿颞下颌关节综合征治疗的福利，因为没有足够的文件证明在这种情况下提供治疗的医疗必要性.
相关的规定

雇主福利计划第三条导言中规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折系带切除术仅与强直性咬合有关(舌系带)
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

讨论

雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不一定意味着它在医学上是合理的或必要的，也不包括在该计划之内. 第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(3)(e)条订明，只有在医学上有需要及与口腔矫形问题有关的情况下，对颞下颌关节功能障碍进行口腔手术治疗，才属承保福利.

尽管雇主要求提供文件(研究模型和x射线)，以确定雇员女儿的颞下颌关节综合征治疗的医疗必要性, 文件尚未提供. 皇冠搏彩中心网站的医师顾问已经审查了该文件，并建议，颞下颌关节功能障碍的诊断并没有建立在本病例中提出的文件. 他进一步指出，所提供的信息并没有提供足够的理由来证明员工的女儿需要矫正外部矫形器. 因此, 因为雇员的女儿的颞下颌关节综合征治疗的医疗必要性尚未确定, 雇主拒绝提供福利是合理的.

受托人的意见

雇主不负责支付雇员女儿颞下颌关节综合征治疗的福利，因为其医疗必要性尚未确定.