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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-657——1988年9月26日

校董会: 约瑟夫·P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长,受托人;
威廉·B. Jordan,受托人; William Miller,受托人;
Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审阅了有关雇员配偶在雇主福利计划条款下进行器官移植手术的争议的事实和情况.

背景事实

1987年8月1日，该雇员的配偶接受了肾脏移植手术. 移植后8天, 肾脏被拒绝了，她又做了一次手术切除肾脏. 雇员的配偶表示，她曾多次打电话给保险公司，以确保移植手术得到保险，并被告知雇主将为移植手术提供保险. 她说，保险公司的代表告诉她，她不需要做任何其他事情来获得移植批准. 雇员的配偶表示，她不记得她打电话给运营商的日期. 雇员认为雇主有责任支付其肾脏移植的相关费用.

尽管雇员配偶的医疗费用大部分由联邦医疗保险支付, 雇主因未事先获得计划管理人的批准而拒绝支付器官移植的剩余费用.

争端

雇主是否负责支付雇员配偶在8月1日接受器官移植手术所招致的费用, 1987?

双方立场

雇员职位:雇主负责支付雇员配偶因其于8月1日接受器官移植手术而产生的费用, 1987年，因为她事先得到了雇主的批准

雇主职位:雇主不负责支付雇员配偶因8月1日接受器官移植手术而产生的费用, 1987年，因为既没有要求也没有批准计划管理员的事先批准.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(f)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(f) 手术服务限制

未经计划管理者事先批准，某些外科手术不提供福利. 此类外科手术包括但不限于以下内容:

整形手术，包括乳房成形术
减少乳房成形术
肥胖症的肠道旁路治疗
胃旁路术治疗肥胖
小脑植入物
背侧刺激器植入
如果残疾儿童服务不包括腭裂假体
器官移植

讨论

第三条. A. (3)雇主福利计划(f)为某些外科手术服务提供福利, 包括器官移植, 须经计划管理人事先批准. 雇员的配偶声称，雇主的保险公司告知她，她的肾脏移植将得到赔偿，无需采取进一步行动获得批准.

答复皇冠搏彩中心网站工作人员的询问, 雇主表示有明确规定的获得事先批准的程序. 雇主福利计划小册子
提供给所有员工，如第三条所示. A. (3)(f)应事先联系计划管理人获得批准. 根据雇主, 员工通常会事先联系工作场所的福利顾问获得批准，并获得一份表格
提前提交所要求的器官移植手术. 如果一个雇员打电话给保险公司, 承运人将对请求进行记录, 告知员工手术前必须填写表格，并告知员工与当地工厂福利顾问或计划管理员联系.请求. 根据雇主, 自1984年《皇冠搏彩中心》开始以来，其获得事先批准的程序一直存在. The 1981 Coal Wage Agreement also contained a requirement for prior approval; however, 根据计划管理员的说法, 1984年的《皇冠搏彩中心网站》可能更严格地执行了这一规定. 而雇员的配偶坚称，她曾与雇主的保险公司联系，以确定她的肾脏移植是否会得到保险, 没有证据支持她要求或批准事先批准的论点.

受托人先前已在rod 81-404中作出决定, 84-245, 以及84-500(随函附上的副本)，即根据雇主福利计划的条款需要事先批准且未要求事先批准时, 雇主不负责提供福利, 即使所讨论的服务可能是其他涵盖的服务. 因此, 因为在这种情况下，没有要求计划管理人事先批准, 按照第三条的要求. A. (3)(f)计划, 雇主不负责为雇员配偶的肾脏移植提供福利.

受托人的意见

雇主不负责支付雇员配偶因8月1日接受器官移植手术而产生的费用, 1987.