受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-666
第1页 ______________________________________________________________________________
对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
84-666——1988年9月26日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况,该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供与牙科手术有关的住院医疗福利.
背景事实
员工的口腔外科医生说员工需要拔20颗牙, 其中三个完全受到了影响. 口腔外科医生说,手术不能在他的办公室进行,因为拔除三颗阻生牙需要大量的骨头. 拔牙是在一家医院的门诊设施进行的, 该员工随后被安装了假牙.
雇主根据其牙科计划为口腔外科医生的费用和麻醉服务提供保险. 雇主拒绝在其雇主福利计划下支付相关门诊医院费用,理由是所进行的手术不在第三条所列的口腔外科手术范围内. A. (3)(e)雇主福利计划, 由于先前存在的健康状况,不需要住院, 事先未得到计划管理人的批准.
争端
雇主是否负责支付雇员在1月28日进行牙科手术所产生的门诊医院费用, 1988?
双方立场
受托人解决争议意见. 84-666
第二页
雇员的职位:雇主负责支付雇员因牙科手术而产生的门诊医院费用,因为鉴于手术的程度,住院是医学上必要的.
雇主的立场:由于雇员的牙科手术不在第三条所列的承保范围内,雇主不负责支付雇员的门诊医院费用. A. (3)(e), 由于先前存在的健康状况,没有必要住院, 事先未得到计划管理人的批准.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:
(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术,则向其提供补贴.
只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准,才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.
第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(e)口腔手术
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术,则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折,包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医疗需要的时候
并与口腔整形问题有关口腔活检
因事故直接导致需要牙科服务的讨论
受托人解决争议意见. 84-666
第3页
第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了该计划承保的有限口腔外科手术,并说明不为牙科服务提供福利. 根据第三条. A. (1)(g)计划, 只有在因先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人批准的情况下,才提供牙科治疗住院津贴.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这一档案,认为所进行的手术不属于第三条所述的口腔外科手术. A. (3)(e). 咨询医生还说,由于不包括在内的牙科手术很复杂,病人住院治疗是必要的, 不是因为之前的健康问题. 由于雇员先前存在的健康状况而没有必要住院,而且事先没有得到计划管理人的批准, 雇主不负责支付因雇员牙科手术而产生的医院费用.
受托人的意见
雇主不负责支付雇员在1月28日进行牙科手术所产生的门诊医院费用, 1988.