受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-101
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
88-101 - 1989年4月19日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供牙科手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

该员工在全身麻醉下拔除了四颗阻生智齿. 手术是在一家医院的门诊设施进行的，因为嵌套的严重程度和它们靠近雇员的口腔神经.

雇主支付了口腔外科医生和麻醉师服务的费用，最高可达牙科计划规定的费用. 雇主拒绝支付雇主福利计划下的麻醉费用余额和与雇员牙科手术相关的门诊医院费用.

争端

雇主是否需要根据雇主福利计划提供与雇员牙科治疗相关的麻醉和住院费用的健康福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须根据雇主福利计划提供与雇员牙科治疗有关的麻醉和住院费的健康福利，因为住院治疗是医学上必要的.

受托人解决争议意见. 88-101
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雇主的立场:雇主不需要根据雇主福利计划为麻醉和门诊医院费用提供健康福利. 口腔手术不在第三条所涵盖的有限程序之列. A. (3)(e)雇主福利计划:此外, 先前没有任何疾病需要住院进行牙科手术，也没有得到计划管理人的事先批准. 最后, 口腔手术不是作为治疗其他疾病或伤害的一部分进行的.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

(g)口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.

第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(e)口腔手术

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医疗需要的时候

和口腔整形问题有关. 口腔活组织检查

因事故直接导致需要牙科服务的讨论

第三条. A. 该计划(l)(g)规定，向(1)接受第3条所述口腔外科手术的受益人提供住院津贴. A. (3)(e), 如果需要住院治疗, (2)受益人因先前存在的健康状况需要住院并事先得到计划管理人的批准而接受牙科手术. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问建议，牙科工作

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在这种情况下进行的手术不是第三条所确定的口腔外科手术之一. A. (3)(e). 因此，第三条第一款不包括住院费用. A. (1)(g)如上所述.
另有根据第三条提供的福利. A. (1)(g)由于先前存在的健康状况需要住院接受牙科治疗，并且事先得到计划管理人的批准. 由于牙科手术的复杂性，口腔外科医生在医院为雇员拔牙, 不是因为之前的健康问题. 此外，雇员未事先获得计划管理人的批准. 因此，不提供医院费用补贴.

Q&81-16(附副本)规定，医生服务, 包括麻醉服务, 如果(1)由于先前存在的健康状况，住院治疗在医学上是必要的，或(2)提供的服务是为了治疗另外提供福利的健康状况. 如上所述, 雇员住院治疗并非由于先前存在的健康状况. 除了, a皇冠搏彩中心网站的医疗顾问没有发现任何证据表明，在此案中使用麻醉与治疗其他医疗条件有关. 员工接受的治疗仅限于拔除阻生智齿. 因此，麻醉费用不提供福利.

受托人的意见

雇主不需要根据雇主福利计划为雇员7月8日牙科服务产生的麻醉和门诊医院费用提供福利, 1988.