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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-276——1990年7月25日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划条款为医生助理的服务提供福利.
背景事实
退休人员的配偶于1988年11月1日接受了腰椎椎板切除术. 一名神经外科医生在另一名外科医生和一名内科医生助理的协助下进行了手术.
雇主为神经外科医生和助理外科医生的服务提供保险. 雇主拒绝为医生助理的服务提供保险, 声明所进行的外科手术不允许使用两名助手. 雇主进一步表示，由于医生助理没有注册，因此不支付福利, 认证, 或许可.
争端
雇主是否需要为医生助理的服务提供福利?
双方立场
领取养老金者的职位:雇主必须为医生助理的服务提供福利.
雇主的职位:雇主不需要为医生助理的服务提供福利，因为外科手术不需要使用两名助理，因为医生助理没有注册, 认证, 或许可.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条-福利
所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并应在适当的护理水平上提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. (3)(b)及(o) 4. 的“雇主福利计划”声明:
(3) 医生服务和其他初级保健
(b) 助理外科医生
如果受益人是医院的住院病人, 当受益人的情况和手术类型需要这种协助时，积极协助手术医生进行此类手术服务的医生也将获得赔偿.
(o) 初级医疗——杂项
4. 津贴提供给"医师扩展"护理或由执业护士管理的医疗, 医师助理或其他持证或有执照的保健人员，在医师的监督下提供此种服务.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 它还指出，由医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不包括在本计划之内. 第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(3)(b)款规定，如果受益人是医院的住院病人, 当受益人的病情和所进行的手术类型需要这种协助时，积极协助手术医生进行手术服务的医生将获得赔偿. 此外，根据第三条. A. (3)(o) 4. 计划的详情, 津贴提供给"医师扩展"护理或由执业护士管理的医疗, 医生的助手, 或在医生的监督下提供此类服务的其他持证或有执照的保健人员.
在这种情况下, 雇主为外科医生和助理外科医生的服务提供保险, 但拒绝为这位退休老人的配偶进行腰椎椎板切除术的医生助理提供医疗保险. 在这种情况下，医生的助理是由西弗吉尼亚医学委员会认证的, 她的手术是在外科医生的监督下进行的. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料, 包括操作报告, 并建议说，没有任何文件表明，在本病例中，在进行手术时，医学上有必要有第二名手术助理(医生的助理)在场. 因为医生助理服务的医疗必要性尚未确定, 雇主无需根据雇主福利计划的条款为该等服务提供福利.
受托人的意见
在这种情况下，雇主不需要为医生助理的服务提供福利.