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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-308——1990年10月4日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

6月7日, 1988, 雇员的儿子在牙医诊所做了三颗智齿的手术. 雇主最初根据雇主福利计划全额支付牙医的费用. 然而, 索赔后来经过审查，雇主确定费用支付不正确，因为这些费用是在雇主福利计划而不是雇主牙科计划中考虑的. 结果是, 雇主已要求退还超出其牙科计划下应支付的福利计划的那部分付款.

争端

根据雇主福利计划，雇主是否须支付为雇员儿子拔除智齿的费用?

双方立场

雇员职位:根据雇主福利计划，雇主必须全额支付为雇员儿子拔除智齿的费用.

雇主的立场:雇主不需要支付雇主福利计划下的相关费用，因为智齿拔除不在该计划所涵盖的有限口腔外科手术范围内.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性咬合(舌结)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

第三条. A. (11)(a) 19. 的“雇主福利计划”规定:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

19. 牙科服务.

讨论

第三条. A. (3)(e)和第三条. A. (11)(a)19. 的雇员福利计划，订明该计划并不会为牙科服务提供福利. 第三条. A. (3)(e)规定了提供福利的有限口腔外科手术. 手术拔除阻生智齿不在该计划所包括的程序之列. 根据… & A 81-15(附副本), 某些牙科和口腔外科手术, 包括拔牙, 只有在医院治疗疾病或受伤时才受雇主福利计划的保障，而在其他情况下，疾病或受伤是受保障福利的一部分.

雇员儿子的口腔手术是在牙医诊所进行的. 虽然费用最初是全额支付的, 雇主已要求退还其认定在雇主福利计划项下错误支付的金额，该金额超过了牙科计划项下此类服务应支付的最高福利. 由于雇员的儿子的口腔手术不在第三条所涵盖的有限程序之列. A. (3) (e)及并非按照第(a)条的规定在医院进行 & A 81-15, 雇主福利计划不提供福利, 雇主有理由要求退还根据雇主福利计划支付的金额.

受托人的意见

根据雇主福利计划的条款，雇主无须支付为雇员儿子拔除智齿的费用.