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受托人的意见
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在再保险
投诉人:下岗职工
被申请人:雇主
ROD案例编号:88-344 - 1991年3月12日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller,
Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
Pursuant to Article IX of the United Mine Workers of America (“UMWA”) 1950 Benefit 计划
和信托，并根据美国商务部授予的豁免的权力
劳动，受托人已经审查的事实和情况有关这一争议
provision of health benefits coverage under the terms of the 雇主福利计划.
背景事实
的 Respondent began operations on May 4, 1989, and it Is signatory to the National
Bituminous Coal Wage 协议 (“Wage 协议”) of 1988. 投诉人是
在被申请人的保密职位上工作，直到1990年4月27日被解雇
被告关闭了矿井. 的 Complainants contend that the Respondent failed to
provide health benefits coverage as required by the terms of the Wage 协议.
从1989年5月到1990年2月，被告通过蓝十字提供保险
和西弗吉尼亚州的蓝盾. Some of the medical bills that the Complainants incurred
during this 期 have not been paid due to the insolvency of the Insurance carrier. 根据
对于投诉人，被投诉人拒绝支付这些账单，因为它声称
保险公司负责赔偿.
1990年3月期间，答辩人没有通过私人保险公司提供医疗保险
保险公司. 的 Complainants have unpaid medical bills that they incurred during this
期.
自1990年4月1日起，被告根据一项通过
旅游保险公司. Benefit payments under that plan are subject to a $300
每个家庭可免赔额，此后，福利金最高可达服务成本的80%. 的
投诉人须承担余下20%的承保费用，直至最高限额为止
yearly out-of-pocket amount of $1,500 per family is reached. 根据《皇冠搏彩中心网站》提供的其他福利
受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-344
第二页
旅行者的计划与雇主福利第三条的要求不一致
计划. Also, the Travelers plan does not include vision care coverage.
申诉人承诺支付申诉人3月份未付的医药费
1990年，并根据80/20计划偿还投诉人的自付费用
excess of the 12-month maximum co-payment amount specified under the 雇主 Benefit
计划. 然而，投诉人声称被投诉人没有支付投诉人的账单
nor reimbursed the Complainants for their medical expenses.
争端
被投诉人是否有责任支付投诉人未付的医药费
由于西维吉尼亚州蓝十字和蓝盾公司的资不抵债
noncoverage. Also, whether the Respondent is responsible for the provision of health benefits
为投诉人及其合资格受养人提供的保障，其保障水平由
雇主福利计划 during their 期 of employment and while laid off.
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须提供医疗保险
为投诉人及其合资格的家属提供雇主规定的薪酬
福利计划，并支付投诉人及其家属所承担的医疗费用
合资格的受养人在受雇期间及在其个人资格期间
被解雇的员工.
被告方的立场:被告方对来自
Funds’ staff requesting its position in this dispute.
相关的规定
1988年《皇冠搏彩中心》第20条第(c)(3)(i)款规定
在相关部分:
(3)(i) Each signatory 雇主 shall establish and maintain an Employee benefit plan to
provide, implemented through an 保险公司(s), health and other non-pension
benefits for Its Employees covered by this 协议 as well as pensioners, under the
1974 Pension 计划 and Trust, whose last signatory classified employment was with such
雇主. 的 benefits 提供 by the 雇主 to its eligible Participants pursuant to
such plans shall be guaranteed during the term of this 协议 by that 雇主 at
这些计划中规定的水平……. 的 plans established pursuant to this subsection are
incorporated by reference and made a part of this 协议, and the terms and
提供保健和其他非养恤金福利的条件
该等计划应在该等计划中提出.
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争议的解决
情况下没有. 88-344
第3页
Article I (1), (2), and (4) of the 雇主福利计划 provide:
第一条-定义
的 following terms shall have the meaning herein set forth:
(1)“雇主”指(雇主名称).
(2) “Wage 协议” means the National Bituminous Coal Wage
协议 of 1988, as amended from time to time and any successor
协议.
(4) “Employee” shall mean a person working in a classified job for the
雇主，有资格获得本协议项下的福利.
第二条A款. (4)雇主福利计划规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
A. 积极的员工
(4) A new Employee will be eligible for health benefits from the first day
与雇主合作.
第三条A. (8) and (9) of the 雇主福利计划 provide 在相关部分:
第三条-福利
A. 健康的好处
(8)共同支付
Certain benefits 提供 in this 计划 shall be subject to the co-payments
set forth below and such co-payments shall be the responsibility of the
受益人….
受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-344
第4页
Co-付款s for covered 健康的好处 are established as follows:
利益是否值得
(a) Physician services as an out- Working Group — $7.每次50元
patient as set forth in section up to a maximum of $150 per 12-
A(2)和每月就诊次数(*)
)每户.
与利益集的连接
forth in section A(3), paragraph Non-working Group — $5 per visit
(c) but only for pre and post- up to a maximum of $100 per 12-
如果医生每月进行一次产前检查(*)
)每户.
单独收费
除了收费外，还收费
及第(g)段
(m)至(n)段
除住院手术外，段
(o)及第A(7)条(f)段.
(b) Prescription drugs and insulin, $5 per prescription or refill up
as set forth in section A(4) to $50 maximum per 12-month
以及服药后带回家的药物(*)
)每户.
hospital confinement as set Note: For purposes of this co
第A(1)(A)条所述. 付款条款，a
处方或补充应被视为每一个
30天(或少于30天)的供应.
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的 12-month 期s shall begin on the following dates: March 27, 1988; March
27, 1989; March 27, 1990; March 27, 1991 and March 27, 1992.
(9)视力保健计划
实际收费至
(a)福利最高金额频率限制
视力检查$20每24个月一次
每只镜头(最多2只)每24个月一次
-单目10
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第5页
-双焦点15
-三焦20
-透镜
-联系15
框架14每24个月一次
第三条D. 雇主福利计划第(1)(a)条规定:
D. 一般规定
(1)续保
(一)裁员
如果雇员因解雇、健康、生命和意外死亡而停止工作，以及
肢解保险范围如下:
工作时数
24 .雇主
连续日历月
承保期紧接之前的期间
雇员的日期从
最后工作日期最后工作时间
每月结余2000小时或以上
12个月
500或以上但少于月结余额
2000小时6个月
30天内少于500小时
讨论
1988年工资协议第XX (c)(3)(i)条要求签署雇主
establish and maintain an 雇主福利计划 to provide health and other non-pension
员工福利. 的 Wage 协议 stipulates that benefits 提供 by the
在本协议有效期内，根据该计划的雇主应得到保证
雇主在该计划中规定的级别.
第二条A款. of the 雇主福利计划 provides health benefits coverage for active
Employees working in classified jobs for a signatory 雇主. 答辩人执行其
雇主福利计划从1989年5月到1990年2月通过保险公司
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情况下没有. 88-344
第6页
后来破产了. Implementation of a plan through a carrier, in and of itself, does
不得解除答辩人根据工资提供福利的主要义务
协议. Inasmuch as the Complainants were eligible for health benefits coverage from the
在1989年5月至1990年2月期间，被访者为在职雇员
Respondent is responsible for payment of the covered medical expenses incurred by the
投诉人及其合资格的受养人在此期间，符合
雇主福利计划. 根据第二条A款.，被申请人也对
Complainant’s covered medical expenses for March 1990, when insurance coverage was not
提供.
被投诉人已根据八/二计划为投诉人提供保险
through 旅游保险公司 since April 1, 1990. 第三条A. 雇主的资料
福利计划规定了应提供的福利，包括视力保健保险
根据雇主福利计划. 第三条A. 雇主福利计划第(8)条规定
co-payments which are the responsibility of the beneficiary for medical services and
处方. Levels of benefits to be 提供 to Employees, Pensioners and their dependents
幸存者是通过集体谈判确立的，不能单方面改变
由雇主提供. In addition, in ROD 88-235 (copy enclosed herein) the Trustees have
先前讨论了雇主是否可以部分实施其计划的问题
一个保险公司，并提出支付或偿还其员工的自付费用
超过适用的共同支付金额. 在这一意见中，受托人的结论是
such practice is inconsistent with the express provisions of the Wage 协议 and the
雇主福利计划. 根据ly, the Respondent’s use of a non-conforming health coverage
plan and its offer to pay or reimburse Employees for certain out-of-pocket expenses are
不符合《官方网站》及《皇冠搏彩中心网站》明文规定的.
被投诉人负责为申诉人和
他们的合资格受养人在雇主福利计划所指明的水平，以及支付
投诉人及其合资格受养人的医疗费用
在他们工作期间.
第三条D. (1)(a) provides continued benefits coverage for 被解雇的员工 based on the
在最后日期之前的24个月内为雇主工作的小时数
工作. To the extent the Complainants’ claims include medical bills for covered services that
被申请人解雇后发生的，由被申请人负责
为投诉人提供持续的福利保障
雇主福利计划中规定的水平
作为下岗职工的保险.
受托人的意见
被投诉人负责向申诉人提供医疗保险
根据工资协议制定的雇主福利计划中规定的水平，以及
支付申诉人及其家属在计划中承担的医疗费用
受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-344
第7页
符合资格的受养人在其在职期间及在其有资格领取
失业人员的医疗保险.