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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-359 - 1991年2月28日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为雇员提供神经热成像健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
该雇员至少从1986年起就一直由其医生治疗偏头痛. 这是他医生的建议, 该员工于1986年和1989年接受了计算机断层扫描(CT), 并于1989年进行了核磁共振成像(MRI). 这些检查都没有显示出任何身体异常. 因为他一直有频繁的偏头痛, 该员工被转介到专门治疗头痛的神经科医生那里进行进一步的评估和治疗.
7月24日, 1990, 神经科医生给员工做了热像图(一种记录并显示体表温度相对差异的非侵入性诊断程序)。. 神经科医生表示，该手术提供了交感神经功能的信息，这是以前无法获得的，可用于评估不明原因的持续性疼痛. 神经科医生指出，神经热成像作为偏头痛的唯一阳性测试，已被证明具有价值.
雇主否认对雇员的热像图收费, 指出热成像并没有被广泛接受为头痛病例的标准评估程序，而且这种使用本质上是实验性的.
争端
雇主是否需要为8月20日对雇员进行的热像图提供福利, 1990?
双方立场
雇员的职位:雇主需要为热像图提供福利，因为它是诊断和治疗雇员偏头痛的医学必要条件.
雇主的立场:雇主不需要为热像图提供福利，因为该程序没有被广泛接受为头痛病例的标准评估程序，而且这种使用本质上是实验性的.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. (11) (a) 24. 雇主福利计划规定:
(11) 一般的除外
(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
24. 使用新科技医疗仪器及试验性治疗的收费.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在该计划范围内. 引言进一步指出，不合理和不必要的服务包括未经证实的价值或目前有用性存疑的程序. 此外，第三条. A. (11)(a)24. 该计划不包括使用新技术医疗设备和实验性疗法进行治疗的福利.
雇主已声明，对雇员进行的神经热成像不属于本计划的承保福利，因为该程序不被医学界普遍接受为头痛病例的标准评估程序，而且这种使用本质上是实验性的.
美国神经病学学会对热成像在神经病学实践中的评估, 治疗学和技术评估小组委员会, 出版于1990年3月. 小组委员会的结论是, 根据目前的医学文献, 热成像尚未被证明能提供足够可靠的关于神经功能障碍或缺陷的信息，以使其成为临床诊断或头痛和某些其他疾病特征的可靠评估程序. 除了, 卫生保健融资管理局没有将头痛的评估列为医疗保险计划所涵盖的热成像的适应症之一.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这一病例，并指出，在诊断和治疗头痛时使用热成像仪没有科学文献的支持，医学界也不承认它具有已证实的价值. 顾问指出，在这种情况下提供的热像图对于诊断和治疗雇员的病情在医学上没有必要，在这种情况下使用热像图目前被认为是实验性的. 因为对雇员进行的热像图对于诊断其医疗状况在医学上是不必要的, 雇主不需要根据雇主福利计划的条款为其提供福利.
受托人的意见
雇主不需要为8月20日对雇员进行的热像图提供福利, 1990.