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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-423 - 1992年1月21日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长,受托人;
William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供实验室测试福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员的配偶因多次投诉被送往家庭诊所, 包括髋部疼痛, 食指痛, 体重增加, 阴道分泌物, 喉咙又冷又痛. 医生给她做了子宫超声检查, x光和化验, 包括病理检查(一系列检查). 雇主支付了与这次访问有关的所有费用，除了病理检查费用.

争端

雇主是否须根据雇主福利计划为化验病理小组提供福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须支付实验室病理检查的费用，因为这类检查在雇主福利计划范围内.

雇主的立场:雇主不需要支付病理检查的费用，因为这些检查是非特异性的, 不能诊断或治疗明确疾病的常规筛查, 疾病或受伤.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(j)条规定:

(j) 化验及x光

如果医生下令在有执照的实验室进行化验和x光检查，以诊断或治疗某种特定病症，则可获得津贴, 疾病或受伤.

这种福利不包括与常规身体检查有关的实验室检查和x光检查, 除非医生认为该检查在医学上是必要的.

讨论

根据第三条. A. (3)(j)雇主计划, 在有执照的实验室进行的化验和x光检查，如果是医生为诊断或治疗某种特定病症而下令进行的，则可享受津贴, 疾病或受伤. 此外, 除非医生认为医学上有必要，否则不允许进行与例行体检有关的实验室化验和x光检查.

一名皇冠搏彩中心网站组织的医疗顾问看过这份文件, 其中包括病人就诊的详细记录. 咨询师指出，医生目前对所讨论的病理小组的程序术语(CPT)代码表示“执行概况”。, 通常作为身体检查的一部分进行的一系列综合检查是什么. 该顾问指出，有关访问的医疗记录没有提到需要进行病理检查, 它被订购的原因, 或者这样的一组测试被安排或执行的事实. 该顾问认为，所述病理小组在医学上对于诊断或治疗某一特定病症没有必要, 疾病或受伤. 因此, 在这种情况下，雇主不需要支付病理检查的费用.

受托人的意见

雇主不需要支付在这种情况下进行的实验室病理检查的费用.