_____________________________________________________________________________

受托人的意见
_____________________________________________________________________________

在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-482 - 1992年5月7日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供例行办公室访问的福利.

背景事实

9月17日, 1991, 雇员的三名受抚养子女, 16岁, 13和7, 在他的办公室里接受过医生的常规医疗护理吗. 此外，医生还对其中两名儿童进行了免疫接种.

雇主为免疫接种提供了福利, 但拒绝了办公室探访的福利, 说明六岁以上儿童的例行办公室探访不包括在雇主福利计划内.

争端

雇主是否需要为雇员子女在9月17日到诊所就诊所产生的医生费用提供补偿, 1992?

双方立场

雇员的职位:雇主需要为办公室访问提供福利，因为办公室访问是本计划所涵盖的.

雇主的地位:雇主不需要提供福利，因为办公室访问不是为治疗疾病或受伤而提供的，计划中也没有其他规定.

相关的规定

《皇冠搏彩中心》第三条导言中有关部分规定:

第三条-福利

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定…

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(h)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(h) 家庭、诊所和办公室访问

福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所(包括医院的门诊部)或医生办公室治疗疾病或受伤, 如果由医生提供.

第三条. A. (3)(0) 1和3状态:

(o) 初级医疗——杂项

1. 为新生儿的照料和6岁以前儿童的常规医疗护理提供补助.

…

3. 如果医生证明有医疗需要，则提供体检津贴. “医疗上的必要”是指受益人(i)患有正在接受医生治疗的现有疾病, (ii)年满55岁, (iii)正在接受妇科医生的年度或半年度例行检查，或(iv)正在接受专科医生规定的常规检查，作为该专科医生对医疗状况护理的一部分.

讨论

《皇冠搏彩中心》第三条导言指出，所涵盖的服务仅限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 第三条A. (3)(h)本计划为受益人在家提供的服务提供福利, 在诊所里, 或者在医生的办公室里治疗疾病或受伤, 如果由医生提供. 第三条A. (o) 1 and 3 further define covered physical examinations as care provided to newborn babies; routine care of children prior to attaining age 6; and physical examinations when certified as medically necessary by a physician. 医疗上的必要是指受益人有现有的疾病，正在接受医生治疗, 已满55岁, 正在接受妇科医生每年一次或半年一次的常规检查, 或正在接受由专科医生指定的例行检查，作为专科医生对医疗状况护理的一部分.

在这种情况下, 医生对雇员的三个受抚养子女进行了例行体检. 雇员未对常规诊断提出质疑. 雇员声称保险公司将“办公室访问”改为“身体检查”，并拒绝付款, 但是，这种术语上的变化并不是拒绝为上述诊所访问提供福利的原因. 因为只有在评估或治疗疾病或受伤的情况下，才能向医生办公室提供福利, 除非在特殊情况下不存在这种情况, 受托人的结论是，雇主不需要根据雇主福利计划为医生在9月17日的办公室就诊费用提供福利, 1991.

受托人的意见

雇主不需要为9月17日因雇员受抚养子女去诊所就诊而产生的医生费用提供福利, 1991.