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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-637 - 1995年11月30日
受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和
罗伯特T. 华莱士.
受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供乳房切除术的健康福利.
背景事实
该雇员的配偶于1月15日因右乳房癌症接受改良根治性乳房切除术, 1987, 双侧乳腺活检显示乳腺导管内腺癌. 活检还显示硬化性腺病(腺体组织硬化或异常发育)。, 导管周围乳腺炎(导管周围细胞的炎症)和纤维囊性疾病(以囊性间隙的形成为特征), (尤指与管道有关的). 这种乳房切除术和相关手术提供了益处.
从她切除乳房到1992年7月, 医疗记录反映了这一点, 而她的随访乳房x光片显示纤维囊性改变弥漫性增加和广泛的导管肥大(组织肿大或过度生长)。, 术后定期随访检查未发现任何进一步的癌症发展.
1987年9月, 病人注意到她的丈夫很疏远，不看她或不讨论这个问题，所以她正在考虑外科医生建议的重建手术的选择. 这个手术方案在随后的访问中再次被讨论，但在5月11日, 1988, 记录显示患者仍不愿意接受重建手术的评估. 在2月1日的例行随访中, 1990年，她表示，她当时主要担心的是左乳房的触痛和焦虑. 她的医生讨论了她的选择:非甾体类抗炎药或预防性乳房切除术. 因为她的丈夫对她的美容畸形的处理能力仍然存在问题, 她不愿意讨论后一种选择. 然后医生建议进行预防性乳房切除术并立即重建以及重建右乳房. 她选择开始非甾体抗炎治疗.
在接下来的两年里, 她的左乳房疼痛加剧了, 1991年12月, 她的医生再次建议预防性乳房切除术和重建. 她再次拒绝了对乳房重建手术的任何兴趣，但医生写信给保险公司，要求批准乳房切除术的福利, 主要原因是她剧烈的乳房疼痛, 其次, 她患第二种癌症的风险很高. 在保险公司拒绝考虑赔偿之后, 1992年2月，患者被转介到一位咨询师那里寻求治疗疼痛的意见和建议. 咨询师同意她的说法，因为疼痛使她无法行动, 乳房切除术是医学上的指示. 他进一步指出，手术还可以实现次要的、预防性的益处. 一个月后, 她的妇科医生写信给雇主，说明她的疼痛和他无法有效地治疗她的妇科问题，因为当他试图用通常的激素治疗她的病情时，她的乳房疼痛明显加剧. 他认为，由于她的疼痛严重，医学上需要预防性乳房切除术.
1992年7月, 医疗记录显示，“由于疼痛和症状”，患者希望进行乳房切除术.在一封信中, 9月15日, 1992, 雇主告知病人，其医疗部门和保险公司已经审查了妇科医生的信函，并得出结论，认为手术是预防性的，对于治疗特定的伤害或疾病没有必要.
争端
雇主是否需要为乳房切除术提供福利?
双方立场
雇员职位:雇员的配偶因乳房疼痛加剧而需要进行第二次乳房切除术，雇主需要为其提供福利.
雇主的立场:雇主不需要为第二次乳房切除术提供福利，因为它是出于预防原因而进行的，因此在医学上没有必要.
相关的规定
《官方网站》第三条导言中有关部分指出:
第三条福利待遇
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. . . .
第三条. A. (3) (a)在有关部分说明:
第三条待遇
A. 好处
(3) 医生服务和其他初级保健
(a)手术福利
福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割手术(包括通常和必要的术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.
第三条. A. (11) (a) 27. 状态:
第三条待遇
A. 好处
(11)一般除外条款
(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
27. 本计划未特别提供的任何类型的服务、用品或治疗.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务. 第三条A. (3) (a)声明将为治疗受益人疾病所必需的外科手术提供赔偿. 第三条. A. (11) (a) 27拒绝给予计划未具体提供的服务福利.
好处 for surgical services related to the treatment of illness are provided by the Plan; surgical services solely for preventive or prophylactic (i.e., 与疾病无关的)原因不包括在内，因为它们与疾病的任何治疗无关，因为不存在疾病.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问, 乳腺医生专门治疗乳腺疾病的医生, 已审阅提交的资料并注意到, 除了预防的好处, 有足够的文件证明病人没有反应, 经过两年的保守治疗, 为了证明单纯乳房切除术是治疗难治性乳房疼痛的合适方法. 顾问的意见是，这个程序不是预防性的. 因为手术对疾病的治疗是必不可少的, 受托人认为雇主需要为雇员配偶的乳房切除术提供福利.
受托人的意见
雇主须为雇员配偶于1992年7月20日进行乳房切除术提供福利.