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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-668 - 1993年7月8日

董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. Connors, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.

受托人已经审查了根据雇主福利计划条款提供手术福利的争议的事实和情况.

背景事实

3月, 1980, 该员工接受了鼻中隔成形术(重建鼻中隔), (或鼻子的中央软骨)以减轻呼吸困难. 手术明显改善了他的状况, 但他又开始感到鼻腔呼吸困难. 7月, 1992, 雇员的医生建议他接受鼻中隔成形术的外科手术, 部分鼻甲切除术(去除鼻通道内的骨板), 扁桃体悬雍垂腭咽成形术(一种在口腔和喉部之间的手术)用于改善鼻腔呼吸, 以及缓解严重打鼾和轻度睡眠呼吸暂停的相关问题. 除了, 医生说，雇员的鼻子下垂得很厉害，盖过了他的鼻道，进一步加剧了这个问题. 矫正下垂的鼻子, 医生建议在进行其他手术的同时为呼吸目的进行鼻尖抬高手术.

雇员要求雇主事先授权进行外科手术. 雇员的医生提交了一份支持该程序的医疗必要性证明. 另一名医生在睡眠障碍中心进行的一项研究结果也被提交. 进行这项研究的医生在1992年6月报告说，雇员有轻微的打鼾，呼吸暂停或呼吸不足. 他建议直接努力改善鼻阻力，并推迟鼻部腭咽成形术，直到鼻手术的好处可以确定. 第三位医生提出了意见, 10月1日, 1992, 支持患者需要鼻部手术，并建议进一步评估睡眠呼吸暂停问题与悬雍垂腭咽成形术的可能性. 这名医生说，雇员至少应该接受扁桃体切除术, 因为喉咙痛的频率很高.

雇主批准了鼻中隔成形术和鼻甲切除术. 雇主没有批准鼻尖抬高，理由是该手术几乎一直是美容手术, 舌腭咽成形术也是如此, 因为唯一的睡眠评估显示没有明显的呼吸暂停或低呼吸. 除了, 雇主要求将雇员的照片和任何额外测试的信息转发以供审查, 但都没有收到.

争端

雇主是否需要为员工提供鼻尖抬高和悬垂腭咽成形术的福利?

双方立场

雇员的位置:雇主需要为雇员提议的鼻尖提升和腭咽成形术提供福利，因为这些外科手术是纠正危及生命的疾病所必需的.

雇主的立场:雇主不需要为雇员拟议的鼻尖提升和悬雍垂腭咽成形术提供福利，因为这些手术在医学上不合适, 根据提交的医疗信息.

相关的规定

《皇冠搏彩中心》第三条导言中有关部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.

第三条. A. (3) (a)、(f)及(p. 状态:

(3) 医生服务和其他初级保健

(a) 手术的好处

福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割程序(包括通常和必要的术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.

(f) 手术服务限制

未经计划管理者事先批准，某些外科手术不提供福利. 此类服务包括但不限于以下内容:

整形手术，包括乳房成形术
减少乳房成形术
肥胖症的肠道旁路治疗
胃旁路术治疗肥胖
小脑植入物
背侧刺激器植入
如果残疾儿童服务不包括腭裂假体
器官移植

(p) 未涵盖的服务

9. 整容手术, 除非是手术留下的疤痕，或者是为了纠正意外伤害或先天缺陷.

讨论

雇主福利计划第3条的导言指出，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 第三条. A. (3) (a)声明给付的是受益人治疗疾病所必需的外科手术服务, 受伤, 骨折或脱位. 第三条. A. (3) (f)计划规定，未经计划管理者事先批准，不得为某些外科手术(如整形手术)提供福利. 第三条. A. (3) 9. 规定不包括整容手术，除非是为了矫正手术疤痕或纠正意外伤害或出生缺陷的结果.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料, 包括雇员医生的信件和医疗记录以及睡眠障碍评估. 顾问已经建议过了, 鉴于现有的信息, 他认为鼻中隔成形术和鼻甲切除术在医学上是必要的, 但是悬雍垂腭咽成形术和鼻尖抬高术在医学上的必要性还没有得到充分的证明.

雇主已经批准鼻中隔成形术和鼻甲切除术. 因为悬雍垂腭咽成形术和鼻尖提升术的医学必要性尚未确立, 受托人的结论是，雇主不需要事先批准这些外科手术.

受托人的意见

雇主不需要为雇员拟议的悬垂腭咽成形术和鼻尖提升提供福利.