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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-728 - 1995年3月27日

受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和
罗伯特T. 华莱士.

受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为口腔外科手术的麻醉费用提供健康福利.

背景事实

3月11日, 1992, 雇员的女儿在当地一家医院的门诊部接受了全麻手术，切除了上颌和下颌(上、下)左右第三磨牙(智齿)的四(4)个完整的骨嵌塞. 进行手术的牙医表示，由于雇员女儿的哮喘病史和手术的范围, 她表现出潜在的麻醉风险以及气道管理问题. 因此, 牙医建议在门诊医院进行手术，并有一名合格的麻醉师在场.

雇主根据雇员的牙科计划支付了适当的麻醉费用, 并拒绝支付该计划主要医疗部分的剩余余额, 说明该服务不属于雇主福利计划规定的合格费用.

争端

雇主是否需要在3月11日为其女儿的四颗嵌塞智齿进行手术摘除手术时提供麻醉费用, 1992年在门诊医院?

双方立场

雇员职位:雇主需要为雇员女儿的智齿拔除手术提供麻醉费用，因为口腔外科医生表示，由于女儿患有哮喘，可能存在潜在的麻醉风险，并可能出现气道管理问题，因此在医学上有必要拔除智齿.

雇主的立场:雇主不需要为麻醉管理提供医疗福利，因为雇主福利计划的条款明确排除了这项服务.
相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

(1) 住院医疗福利

(g) 口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.

第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(d)和(e)项规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(d) 麻醉服务

为在医院内或医院外的外科或产科病例中提供麻醉药提供补助, 由医生管理和计费, 除了外科医生和他的助手, 谁不是公司的雇员, 也没有补偿, 一个医院, 实验室或其他机构.

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术

颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

讨论

雇员的女儿在当地一家医院的门诊部接受了全麻手术，切除了上颌和下颌(上、下)右、左第三磨牙(智齿)的四个完整骨嵌塞.

第三条.A.(1)(g)只有在事先获得计划管理人批准的情况下，由于先前存在的健康状况而必须住院接受牙科治疗的情况下，才提供住院治疗津贴. 第三条.A.(3)(d)&第81-16条(附件中的副本)规定了麻醉服务被视为承保福利的条件. 只有在确保适当医疗管理的必要情况下，口腔外科手术的麻醉才符合本规定, 控制, 或者根据病人的基本医疗状况进行治疗, 并事先获得计划管理人的批准. 在这种情况下，没有证据表明员工事先获得了计划管理人的批准.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了档案，认为在本案中进行的牙科手术不属于第三条所列涵盖的口腔外科手术.A.(3)(e). 他进一步指出，在本案中提交的雇员女儿的医生记录中没有提及哮喘或对哮喘的治疗, 在手术之前. 因此, 在顾问看来, 没有足够的医疗文件证明雇员的女儿因先前患病而住院治疗是合理的.

在ROD 78-108(附副本)中，受托人得出结论，口腔外科手术所产生的任何费用, 第三条规定的除外.A.(3)(e)，被排除在保险范围之外. 他们还得出结论，与口腔外科手术有关的麻醉和/或住院费只有在由于潜在的医疗状况而在医学上必要时才可报销, 以及是否已获得计划管理人的事先批准. 在这种情况下，外科手术不属于第三条所规定的手术.A.(3)(e), 在医疗记录中没有证据表明先前存在的医疗状况, 且未事先获得计划管理人的批准.

因此, 受托人认为该麻醉指控与雇员女儿于3月11日进行的口腔手术有关, 根据雇主福利计划的规定，1992年将不被视为合格费用.

受托人的意见

3月11日乙方女儿进行口腔手术所产生的麻醉费用，甲方不需要提供赔偿, 1992.