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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-815 - 1997年1月23日
受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和
罗伯特T. 华莱士.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供双侧乳房手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
该雇员患有双侧乳腺纤维囊性疾病数年. 她定期接受乳房x光检查和医生检查，定期发现囊肿形成，并抽吸(通过虹吸排出液体)，无进一步并发症. 医疗记录显示，该雇员的母亲死于乳腺癌, 一位姐妹接受了双侧预防性乳房切除术, 这名雇员患上了医生所说的“癌症恐惧症”.”. 员工, 根据医生的推荐, 向普通外科医生寻求意见, 肿瘤学家(癌症治疗专家)和整形外科专家. 这些医生都同意双侧预防性乳房切除术与重建是一个适当的考虑在她的情况下.
雇员联系了雇主，以确定是否会为拟议的手术提供福利，并被告知，在这种情况下，乳房切除术和重建将不包括在内. 员工随后对该拒绝提出上诉，并提交了其他信息供审查. 经与雇主的保险公司协商后, 雇主告知雇员将为活检提供福利, 但可能不会提供乳房切除术或重建手术. 然而, 如果活检结果是癌症, 只有对癌变的乳房进行切除的患者才会受益.
尽管被告知除非发现恶性肿瘤，否则将不提供除活检以外的福利，但该员工仍选择进行双侧乳房切除术和重建. 术后病理报告显示双侧乳腺均未见癌组织.
雇主提供了与乳房活检有关的住院和医生费用补贴, 但由于双侧乳房切除和重建的指控而被剥夺了利益. (应该注意的是，双侧乳房活检. 雇主仅指单侧活检.)雇主拒绝向雇员提供“保持无害”表格, 说明进行手术的决定是雇员的.
争端
雇主是否需要为双侧乳房切除重建提供福利, or, 如果不是, 使雇员免受伤害.
双方立场
雇员的职位:雇主必须为双侧乳房切除术和重建提供福利，因为手术是医学上必要的. 如果确定手术在医学上没有必要, 那么雇主应该使雇员免受伤害.
雇主的立场:雇主不需要为双侧乳房切除术和重建提供福利，因为手术是预防性的，并且不是治疗疾病或损伤所必需的. 雇主也不需要使雇员免受伤害，因为进行手术的决定是雇员的.
相关的规定
《皇冠搏彩中心网站》第三条导言中有关部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. . . . .
第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(f)、(p)(9)和(10)(g) 3条的相关部分说明:
第三条. 好处
A. 健康的好处
(3)医生服务和其他初级保健
(f)外科服务的局限性
未经计划管理者事先批准，某些外科手术不提供福利. 此类外科手术包括但不限于以下内容:
整形手术，包括乳房成形术
减少乳房成形术
肥胖症的肠道旁路治疗
胃旁路术治疗肥胖
小脑植入物
背侧刺激器植入
如果残疾儿童服务不包括腭裂假体
器官移植
(p)未包括的服务
9. 整容手术, 除非是手术留下的疤痕，或者是为了纠正意外伤害或先天缺陷.
(g)利益解释(EOB)、成本控制和保持无害
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. . . .
讨论
第3条导言将福利限制在诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务范围内. 第三条. A. (3) (f)将某些特定服务的福利限制为事先获得计划管理人批准的服务. 第三条. A. (3) (p) 9. 不包括整形手术的福利，除非有关手术疤痕或纠正意外伤害或出生缺陷的结果, 这两种方法在这里都不适用.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问, 乳腺医生专门治疗乳腺疾病的医生, 是否审阅了提交的档案材料，包括医疗记录. 顾问认为，鉴于本案所呈现的事实，雇员患乳腺癌的风险与没有乳腺癌家族史的妇女相似. 该顾问进一步指出，本案的医疗数据不足以确定进行双侧乳房切除术的医疗必要性, 并指出手术后, 乳腺标本未见癌前病变. 因此, 受托人的结论是，雇主不需要为双侧乳房切除术和重建提供福利. 这一结论与ROD 88-637一致，ROD 88-637认为医疗数据和病史足以支持预防性乳房切除术的医疗必要性, 和ROD 84-510, 而不是, 并且在那个案例中确认了拒绝为该手术提供保险. 进一步, 因为手术的美容方面与手术疤痕无关, 意外伤害:意外伤害或先天缺陷的结果, 该计划不包括乳房再造的费用.
第三条. A. (10) (g) 3., 即计划的“保持无害”条款, 规定计划管理人应尝试与, 或为雇员辩护, 试图收取过高费用或对医疗上不必要的服务收费的提供者. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 雇员不承担与该等费用有关的任何费用, 但可能须为本计划未提供的服务负责. 在这种情况下，记录支持手术的决定是员工的. ROD 88-507(随函附上的副本)指出，当雇员要求提供服务且没有医学上的正当理由时，援引保持无害条款是不合适的. 由于本案例中的程序是由雇员要求的，而该程序的医疗必要性尚未确定, 雇主不需要使雇员免受伤害.
受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为双侧乳房切除术和重建提供福利, 在这种情况下，雇主也不需要使雇员免受伤害.