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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-826 - 1995年8月3日

受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和罗伯特·T. 华莱士.

受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为硬化注射提供健康福利.

背景事实

雇员的配偶患有静脉曲张，并于四月接受了硬化注射, 1990. 在4月, 1993, 她再次接受了硬化注射治疗，治疗她腿部的不同区域受到“蜘蛛”或“浅表”静脉曲张的折磨. 病人说静脉曲张使她疼痛，注射硬化剂缓解了疼痛. 雇主拒绝为这些注射提供福利，声称这种治疗是美容治疗.

雇主是1988年国家烟煤工资协议(工资协议)的签署人，该协议于2月1日到期, 1993. 3月1日, 1993, 雇主和工会同意延长1988年工资协议的期限，由2月2日起生效, 1993年至5月3日, 1993.

争端

如果雇主要求为1993年4月注射的硬化剂提供福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为注射提供福利，因为注射在过去已经包括在内，并且是减轻雇员配偶痛苦的医疗必要措施.

雇主的立场:雇主不需要为注射提供福利，因为注射不是医学上必需的，主要是出于美容原因进行的.

相关的规定

雇主福利计划第三条的引言部分指出:

第三条福利待遇

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内 . . . .

第三条. A. (3) (a)及(p. 部分地陈述:

第三条待遇

A. 健康的好处

(3)医生服务和其他初级保健

(a)手术福利

福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割手术(包括通常和必要的术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.

(p)未包括的服务

9. 整容手术, 除非是手术留下的疤痕，或者是为了纠正意外伤害或先天缺陷.

讨论

雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心》进一步指出，医生规定某种程度的护理并不意味着这在医学上是合理的或必要的，也不包括在该计划之内.
第三条. A. (3) (a)规定手术服务对受益人的护理至关重要.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交的资料，得出的结论是，病变是蜘蛛静脉和浅静脉曲张. 他确定，医疗记录中没有任何迹象表明这些损伤是有症状的，或需要治疗才能治愈或治疗医疗问题. 由于所提供的医疗记录不涉及患者的疼痛或活动限制, 咨询师的意见是，这些治疗作为其护理的重要组成部分的必要性尚未确定. ROD 88-604(附件副本), 有人指出，没有适当的医疗文件, 养恤皇冠搏彩中心网站的顾问无法确定这种治疗的医疗必要性. 因此, 受托人认为雇主不需要为硬化注射提供福利.

受托人的意见

符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为4月份注射的硬化剂提供福利, 1993.