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受托人的意见
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在再保险

原告:退休老人
被申请人:雇主
ROD案例编号:93-083 - 1997年12月1日

受托人: 迈克尔·H. 霍兰德，迈克尔O. 唐纳德·麦克科恩. 皮尔斯,小. 和艾略特A. 西格尔.

受托人审查了这一根据雇主福利计划条款为牙科服务提供健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

1996年5月5日，这位退休老人接受了手术，拔掉了他所有剩下的牙齿. 因为他有潜在的健康问题, 医疗保险和雇主都批准了住院津贴. 医疗保险和雇主都没有为他接受的牙科手术或假牙提供福利.

领取退休金者认识到假牙不属于雇主福利计划所涵盖的服务. 他认为, 然而, 应该为牙科手术提供补贴，因为这在医学上是必要的，可以减少全身感染的风险和与他的慢性疾病有关的其他并发症.

雇主拒绝支付牙科手术的费用.

争端

雇主是否须为退休人员的牙科手术提供利益?

双方立场

领取养恤金者的职位:雇主必须为牙科手术提供福利，因为这是医学上必要的.

雇主的立场:雇主不需要为牙科手术提供福利，因为它不是雇主福利计划所涵盖的服务.

相关的规定

第三条A. 1993年雇主福利计划第(3)(e)款规定:

第三条A. (3)医生服务和其他初级保健

(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则提供福利.

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下.
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

第三条A. (11) (a) 19. 《皇冠搏彩中心》规定:

一般的除外

(a)除了《官方网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

19. 牙科服务.

讨论

第三条A. (3) (e)将口腔外科手术的福利限制在1993年雇主福利计划所列的范围内. 第三条A. (11) (a) 19. 特别不包括牙科服务的福利.

他的医生指出，领取养老金者当时有几种疾病, 包括严重的牙周病, 癫痫发作和睡眠呼吸暂停. 因为那些潜在的医疗条件, 医疗保险和雇主福利计划为与牙科手术有关的住院费用提供补贴.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了随此案提交的医疗文件，认为该手术是牙科手术，不包括在承保的口腔手术清单中. 因此, 符合雇主福利计划的规定, 受托人的结论是，雇主不需要为养老金领取者拔牙提供福利.

受托人的意见

符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为退休金领取者拔牙提供福利.