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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 93-086 - 1997年12月1日
受托人: 迈克尔·H. 霍兰德，迈克尔O. 唐纳德·麦克科恩. 皮尔斯,小. 和
艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员继女有嵌牙及颌后颌骨, 面部骨骼的畸形. 牙科医生要求雇员的牙科保险公司提供牙科福利预确定(POB). 1996年4月12日，承运人提供了POB，详细列出了可以提供的福利. POB还表示，这不是支付的保证，并指出“年龄限制”是可能减少福利的几个条件之一. POB没有提到住院病人的任何福利/限制.
病人于1996年5月通过手术摘除了阻生牙齿，并获得了适当的牙科福利. 11月22日, 1996, 她接受了矫正骨骼畸形的手术，并在医院住了两天. 这次口腔手术的福利被拒绝了，因为她在8月份已经19岁了，因此不再有资格获得牙科福利, 牙科医生说她的情况导致她的咀嚼能力很差, 反过来, 导致她有潜在的健康问题. 自手术完成以来，这些潜在疾病没有复发.
雇员要求在雇主福利计划的医疗部分提供口腔手术福利的要求已被雇主拒绝.
争端
雇主是否须为雇员继女的口腔手术提供口腔手术福利?
双方立场
雇员的地位:雇主必须为继女的口腔手术提供补贴，因为这在医学上是必要的，可以解决她的潜在疾病.
雇主的立场:雇主不需要为继女的口腔手术提供福利，因为它不是雇主福利计划所涵盖的口腔外科手术之一.
相关的规定
第三条A. 1993年雇主福利计划第(1)(g)款规定:
(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术
如果在医疗上有必要住院，则向住院接受第(3)(e)款所述口腔外科手术的受益人提供补贴.
只有在受益人因已有疾病需要住院并事先获得计划管理人批准的情况下，才可向受益人提供牙科治疗的福利.
第三条A. 1993年雇主福利计划第(3)(e)款规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则提供福利.
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下.
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
第三条A. (11) (a) 19. 《皇冠搏彩中心》规定:
(11) 一般的除外
(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
19. 牙科服务.
讨论
第三条A. 1993年雇主福利计划(1)(g)为承保的口腔手术和未承保的口腔手术住院提供医院福利，前提是已有的疾病需要住院治疗. 第三条A.(3) (e)口腔外科手术所涵盖的限制仅限于那些特别列出的程序. 第三条A. (11) (a) 19. 不包括牙科服务.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了文件，得出结论认为，雇员继女的手术不属于第三条A款所涵盖的口腔外科手术.(3) (e)，也不是对疾病或伤害的治疗，否则就属于承保福利. 他还指出，没有任何医疗文件表明，该患者先前患有需要住院进行这些手术的疾病. 因此, 符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为继女的口腔手术提供福利.
受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为雇员继女的口腔手术或住院治疗提供医疗福利.