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受托人的意见
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在再保险
原告: 未亡配偶
被申请人: 雇主
ROD案例编号: CA-070 - 2003年6月30日
受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊,
艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据《皇冠搏彩中心网站》第9711条维持的1992年《皇冠搏彩中心》(《皇冠搏彩中心》)雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
原告, 谁的诊断包括痴呆和糖尿病, 在辅助生活机构住了三年. 12月13日, 1999, 由于投诉人行为的改变, 她住进了一家医疗保险批准的专业护理机构，专门为诊断为阿尔茨海默氏症的患者提供护理.
在进入专业护理机构后, 申诉人的精神状态开始迅速下降. 申诉人经常情绪激动, 她的焦虑和好斗并没有通过药物得到很好的控制. 她的身体状况也发生了变化:她行走困难, 小便失禁, 失去了食欲. 她在医院待了将近五个月, 申诉人跌了12次，身上多处受伤.
4月21日, 2000, 申诉人住院一天，然后返回护理机构. 2000年4月22日，申诉人因先前跌倒和严重瘀伤而感到剧痛. 她需要更强烈的疼痛治疗，包括注射吗啡. 2000年4月24日，申诉人第一次要求注射胰岛素. 申诉人的病情开始恶化，脱水和肾脏并发症日益严重，需要进行治疗.V. 2000年5月2日接受治疗. 申诉人尾骨也出现了2级溃疡. 申诉人于2000年5月7日死亡.
被投诉人拒绝支付投诉人在熟练护理机构的住院费用.
争端
被投诉人是否需要为投诉人从12月13日起在专业护理机构接受的护理提供保险, 1999, 到5月7日, 2000?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须提供投诉人自12月13日起在专业护理机构住院的保险, 1999, 到5月7日, 2000, 因为向申诉人提供的服务在医疗上是必要的，而且是由注册护士提供或监督的熟练护理服务.
被投诉人的立场:被投诉人不需要为投诉人从12月13日起在专业护理机构的住院提供保险, 1999, 到5月7日, 2000, 因为根据雇主福利计划的条款，向投诉人提供的护理是被明确排除在保险范围之外的监护护理.
相关的规定
第三条A. 《皇冠搏彩中心网站》(5)(a)规定:
(5)熟练护理和延长护理病房
(a)熟练护理设施
经主治医生确定，在有执照的熟练护理机构进行禁闭在医疗上是必要的, 到无法从医疗保险或其他州或联邦计划中获得福利的程度, 福利包括:
1. 由注册护士提供或在其监督下的熟练护理;
2. 食宿;
3. 物理, 职业, 吸入和言语治疗, 由设施提供或安排的;
4. 医务社会服务;
5. 药物, 免疫接种, 供应, 电器, 以及通常由该机构提供的照顾和治疗住院病人的设备;
6. 医疗服务, 包括实习医生或住院医生在批准的, 医院开办的培训项目, as well as other diagnostic and therapeutic services provided by the hospital; and
7. 通常由熟练护理机构提供的其他保健服务.
该计划不支付护理服务费用 设施:
1. 未经国家法律、法规许可或者批准的;
2. 除非该服务是由持牌护理人员提供或在其直接监督下，并在医生的一般指导下，以达到医学上期望的结果.
除外责任:
电话,T.V., 广播, 游客的食物, 私人病房或私人护理(除非需要维持生命), 监护, 专业护理机构通常不提供的服务.
第三条A. (11) (a) 8. 《皇冠搏彩中心网站》中规定:
(11)一般除外条款
(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
* * * * * * * * *
8. 监护、康复或休养治疗.
讨论
根据第三条. A. (5)《皇冠搏彩中心》雇主福利计划, 只有当该机构是经联邦医疗保险计划批准的有执照的熟练护理机构，并且患者需要熟练护理时，才能为在熟练护理机构中的护理提供福利. 第三条特别排除了监禁照顾的福利. A. (5)除外条款，以及(11)(a)项.
如果病人基本上每天都需要接受熟练的护理服务，那么将病人隔离在熟练的护理机构是合适的, 如果, 从实际的角度来看, 这些服务只能在病人在熟练护理机构住院期间提供，而不能在较低水平的护理中提供. 一般认为，熟练护理包括治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，必须由专门的合格人员进行或在其直接监督下进行, 比如有执照的护士或理疗师, 如果要保证病人的安全并达到医学上期望的结果. 监护护理是一种较低层次的护理，它构成了帮助个人满足日常生活活动的服务.e.、个人护理、喂食、如厕等.).
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交的医疗文件，并注意到申诉人虽然无法照顾自己, 医疗记录没有提及或证明从12月13日起向申诉人提供了任何熟练护理服务, 1999, 直到4月21日住院一天, 2000. 4月22日起, 2000, 直到申诉人于5月7日去世为止, 2000, the medical consultant states that skilled nursing services were required for the following: 1) monitoring the Complainant’s pain; 2) monitoring the Complainant’s problem with fluid management; and 3) monitoring the treatment of the Complainant’s diabetes. 因此, 咨询师得出结论，从12月13日起，需要进行护理, 1999, 至四月二十一日, 2000, 不是熟练的护理，并且从4月22日开始提供所需的护理, 2000, 至五月七日, 2000, 是熟练的护理.
受托人的意见
符合第三条A款. (5) (a)《皇冠搏彩中心网站》, 被投诉人不需要为投诉人从12月13日起得到的照顾提供福利, 1999, 至四月二十一日, 2000. 被投诉人必须为投诉人从4月22日起获得的熟练护理提供保险, 2000, 至五月七日, 2000.